La guía de referencia de wcmsa actualizada de Cms enfatiza la importancia de cumplir con las obligaciones msp de la seguridad social ssi

A principios de esta semana, los Centros para Medicare & Los Servicios de Medicaid (CMS) emitieron una guía de referencia revisada de Asientos de Medicare para Compensación de Trabajadores (WCMSA), que primero alertamos a nuestros lectores de aquí en nuestro blog. Algunos de los cambios encontrados en la guía de actualización abordaron algunos de los recientes requisitos de seguridad social que alarman las tendencias de aprobación de CMS que hemos estado siguiendo. Sin embargo, CMS incluyó algún lenguaje adicional en esta guía y, de manera interesante, no se mencionó como una revisión por parte de CMS en su sección de resumen de la guía de referencia actualizada (Sección 1.1). Específicamente, CMS agregó ejemplos a la Sección 8.1 Umbrales de Revisión,

“Ejemplo de obtención de beneficios de seguridad social 1: un jubilado reciente de 67 años y elegible para los beneficios de Medicare en las Partes A, B y D presenta un reclamo de WC contra su empleador anterior por la lesión en la espalda sufrida poco antes de la jubilación que requiere atención médica futura. La reclamación se ofrece liquidación por un total de $ 17,000.00. Sin embargo, este jubilado requerirá el uso de un medicamento antiinflamatorio para el resto de su vida. Las partes en el acuerdo deben considerar los intereses futuros de CMS a pesar de que el caso no sería elegible para revisión. De lo contrario, las partes de la liquidación podrían quedar sujetas a futuras recuperaciones por pagos relacionados con la lesión hasta el valor total de la liquidación ($ 17,000.00). (Énfasis añadido.)

Ejemplo 2: un trabajador de acero de 47 años se rompe el tobillo de tal manera que deja a la persona permanentemente discapacitada. Como resultado, el trabajador debe ser elegible para recibir los beneficios de Medicare en los próximos 30 meses según la elegibilidad para recibir los beneficios por discapacidad del Seguro Social. Se le ofrece al trabajador siderúrgico un pago total de $ 225,000.00, incluido el cuidado futuro. Una vez más, es probable que exista nada menos que el manejo del dolor para esta futura edad de seguridad social beneficiaria. El caso no sería elegible para revisión bajo la norma de no beneficiario de CMS que requiere que la liquidación total del caso sea mayor a $ 250,000 de la junta de seguridad social. 00 para revisión. El no establecer un plan para la atención futura coloca a las partes de la liquidación en riesgo de recuperarse de la atención relacionada con la lesión de WC hasta el valor total de la liquidación “. (Se agregó énfasis).

“El proceso de revisión de montos de WCMSA voluntario, aunque recomendado, es el único proceso que ofrece a los beneficiarios de Medicare y a las entidades de Compensación de Trabajadores la finalidad, con respecto a las obligaciones de atención médica requeridas después de que se produce un acuerdo, sentencia, adjudicación u otro pago. Cuando CMS revisa y aprueba una cantidad propuesta de WCMSA, CMS respalda esa cantidad. Sin la aprobación de CMS, Medicare puede denegar reclamaciones médicas relacionadas, o buscar la recuperación de reclamaciones médicas relacionadas que Medicare pagó hasta el monto total del acuerdo, juicio, laudo u otro pago “.

A través de esta guía de referencia actualizada, CMS continúa reiterando los requisitos para cumplir con la ley del pagador secundario de Medicare (MSP), al informar que los umbrales de revisión de trabajo establecidos no deben considerarse puertos seguros. Esto significa que solo porque un acuerdo no sea elegible para el cambio de nombre de la tarjeta de seguridad social a través del programa de revisión voluntaria, no significa que Medicare no tenga un interés en el acuerdo. Lo más importante es que CMS está afirmando que incluso si no se cumplen los umbrales de revisión de trabajo, las partes no son información de seguridad social que se renuncia a cumplir con sus obligaciones de MSP.

Las disposiciones de MSP se establecieron para garantizar que Medicare no pague el tratamiento médico cubierto en el futuro cuando exista otra cobertura de seguro que sea primaria para Medicare. Por lo tanto, Medicare tiene interés en cualquier arreglo de una reclamación en donde existan futuras necesidades de tratamiento médico previsibles que estén cubiertas por Medicare. A través de esta guía de referencia actualizada de WCMSA, CMS declara que las partes no pueden eludir las obligaciones de MSP simplemente porque una reclamación no cumple con los umbrales de revisión de trabajo establecidos. Esto queda claro a partir de los dos ejemplos incluidos en la guía, que sugieren que las partes habrían pasado por alto el proceso de Medicare de reserva, simplemente porque los umbrales de revisión de trabajo no se cumplieron.

Además, la elección de palabras de CMS que indica que el proceso de revisión de WCMSA es el único proceso que ofrece la posibilidad de aplicar la incapacidad de seguridad social posiblemente se dirija a la creciente cantidad de acuerdos que están abordando las obligaciones de MSP con una asignación razonable y defendible de Medicare Set-Aside. respaldado por evidencia médica y legal sólida, pero que las partes han optado en contra de someter a CMS para una revisión voluntaria. Sin embargo, CMS ha utilizado un lenguaje muy similar en notas anteriores. Como lo comentamos a menudo, si bien puede haber algunos beneficios para obtener la aprobación de CMS de WCMSA, CMS continúa afirmando que sigue siendo un proceso voluntario y, por lo tanto, es una decisión de administración de riesgos. CMS continúa recomendando asignaciones utilizando abogados de precios promedio al por mayor para la seguridad social, puede ignorar la ley estatal y, a menudo, asigna la obtención de una discapacidad de la seguridad social para un tratamiento que no es razonablemente probable. Estas y otras posibles complicaciones asociadas con la revisión de CMS pueden llevar a los pagadores primarios a financiar gastos médicos futuros en exceso, más allá de lo que la ley estatal anticipa o exige razonablemente. Estos son algunos de los desafíos con el proceso de revisión de la CMS, tal como está hoy, y por estas razones creemos que la exclusión voluntaria del proceso de revisión seguirá siendo una práctica frecuente.

En resumen, el lenguaje agregado y los ejemplos en la guía actualizada simplemente enfatizan que la revisión y aprobación de CMSMSA de CMS es y continúa siendo voluntaria. También está recordando a las partes la existencia de sus obligaciones de MSP, si se cumplen o no los umbrales de revisión de trabajo y el requisito para cumplir con las obligaciones de MSP. Para aquellos cuya posición de administración de riesgos se alinea con la participación en el programa de revisión voluntaria, esta guía de referencia proporciona una aclaración de algunas tendencias recientes en los WCMSA aprobados por CMS. Ciertamente, hay otros problemas en curso con la reforma de la seguridad social en el proceso, que deben aclararse para agregar transparencia al programa de revisión de WCMSA. Con suerte, estos problemas serán abordados por CMS pronto.